我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有三大目錄，分別是：

1. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄

2. 診療項(xiàng)目目錄

3. 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄

這三大目錄就是我國(guó)醫(yī)保政策執(zhí)行和報(bào)銷的最基本的準(zhǔn)則。

當(dāng)然，這三大目錄并不是一成不變的，它們是隨著社會(huì)的發(fā)展和人民群眾生活水平的日益提高而調(diào)整提高的。比如說2019年年底超級(jí)引人關(guān)注的事件：國(guó)家醫(yī)保局通過談判準(zhǔn)入，在醫(yī)保目錄中增加了128個(gè)藥品。當(dāng)時(shí)，博得百姓的一致叫好。

那么，我們就先來(lái)說說這第一大目錄：

01基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄

基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，是指醫(yī)療、工商、生育保險(xiǎn)支付藥品費(fèi)用的政策依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)；是在國(guó)家基本藥物的基礎(chǔ)上選擇治療必需、價(jià)格便宜、治療效果好的藥品。

納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍內(nèi)的藥品，分為甲類和乙類兩種。

甲類藥品是指全國(guó)基本統(tǒng)一的、能夠保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥品的費(fèi)用納入“基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金”給付范圍，并按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)》支付費(fèi)用。

乙類藥品目錄也是由國(guó)家制定的，但各省市可以自行調(diào)整，但是調(diào)整不能超過國(guó)家制定的15%。這類藥物要先由職工支付一定比例的費(fèi)用之后，再納入“基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金“給付范圍，并按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行支付。一般來(lái)說，乙類藥物的自付比例在10%-30%之間。

不在甲類、乙類藥品目錄以內(nèi)的藥品，就是“目錄外”的。而目錄外的就全都是自費(fèi)（俗稱“丙類”）的了。

雖然自費(fèi)類藥品是有可能會(huì)調(diào)整到醫(yī)保目錄內(nèi)的，但是，以下自費(fèi)類的藥品，至少目前是明確排除在“基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金“給付范圍之外的，包括：

• 主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品

• 部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器

• 部分可以入藥的干果水果

• 用中藥、中藥飲片泡制的各類酒制劑

• 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑

• 除了急救和搶救使用以外的血液制品和蛋白類制品

02診療項(xiàng)目目錄

診療項(xiàng)目目錄是指醫(yī)院救治時(shí)所使用的臨床治療、檢查等項(xiàng)目，比如治療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。

一般來(lái)說，基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，應(yīng)該符合以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：

• 標(biāo)準(zhǔn)一：臨床治療必需的、安全有效的、費(fèi)用適宜的

• 標(biāo)準(zhǔn)二：需要由物價(jià)部門來(lái)制定相關(guān)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

• 標(biāo)準(zhǔn)三：需要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍之內(nèi)。

診療項(xiàng)目又分為：

1. 全額統(tǒng)籌項(xiàng)目：全部納入統(tǒng)籌支付；

2. 部分統(tǒng)籌項(xiàng)目：需個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例后，再納入統(tǒng)籌范圍。比如有些省市，CT檢查費(fèi)用，個(gè)人要先負(fù)擔(dān)20%，剩余費(fèi)用再納入統(tǒng)籌金支付范圍；

3. 范圍外項(xiàng)目：完全要個(gè)人自付；

診療項(xiàng)目目錄跟藥品目錄一個(gè)道理，也不是一成不變的，肯定也會(huì)向著越來(lái)越有利于老百姓的方向調(diào)整：目前是“范圍外”的，有可能會(huì)調(diào)到“部分統(tǒng)籌范圍”；目前是“部分統(tǒng)籌”的，也有可能未來(lái)會(huì)調(diào)整到“全額統(tǒng)籌”的范圍內(nèi)。

目前，在范圍外項(xiàng)目中，以下項(xiàng)目，是明確除外的，比如說：

• “掛號(hào)費(fèi)”項(xiàng)目下面的“計(jì)算機(jī)預(yù)約掛號(hào)費(fèi)”、“初診病例費(fèi)”、“病例手冊(cè)費(fèi)用”；

• “體檢費(fèi)”項(xiàng)目下面的“影像、化驗(yàn)及特殊檢查費(fèi)用”；

• “床位費(fèi)”項(xiàng)目下面的“一次性用品費(fèi)用”；

• “護(hù)理費(fèi)”項(xiàng)目下面的“藥物、特殊消耗材料費(fèi)用、特殊儀器費(fèi)用”；

• “監(jiān)護(hù)費(fèi)”項(xiàng)目下面的“監(jiān)護(hù)儀器費(fèi)用”；

• “急救費(fèi)”項(xiàng)目下面的“化驗(yàn)、特殊檢查、治療、藥物、輸血費(fèi)用”；

03醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，指的是治療時(shí)所選擇的、必需的、適量的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)目錄。

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的保險(xiǎn)涵蓋哪些內(nèi)容，由定點(diǎn)醫(yī)院提供。主要包括住院床位費(fèi)、門急診留觀床位費(fèi)。

不同的省市有不同的支付范圍。范圍以內(nèi)的，按照標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷；超過標(biāo)準(zhǔn)的自付。如床位費(fèi)：三級(jí)醫(yī)院23元/床/日，超過此標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)部分須由個(gè)人自負(fù)。實(shí)際床位費(fèi)低于報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用納入統(tǒng)籌。

目前明確“基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金”不予支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括：

• 就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)

• 空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)

• 陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)

• 膳食費(fèi)

• 文娛活動(dòng)費(fèi)、其他特需生活服務(wù)費(fèi)用

好了，這就是我們的醫(yī)保。三大目錄，各司其職，清晰明確。

雖然目前看來(lái)，我們的醫(yī)保并非完美，真的是“最基礎(chǔ)”的醫(yī)療保障，也確實(shí)“太基礎(chǔ)”了。

但是，醫(yī)保具有強(qiáng)制性、互助性、社會(huì)性和福利性，所以，不管是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，強(qiáng)烈建議大家：人人必備、人人必備、人人必備。